| 付帯設備及び物件状況確認書（告知書）（物件名： ） |
表１ 付帯設備表 本物件には、下記の付帯設備が現況有姿のままで含まれる。
| 付帯設備 | 付帯の有無 | 備考 |
| 門塀 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 植栽 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 庭石 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 下駄箱 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| カーペット（敷込のもの） | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| カーテン | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| アコーディオンカーテン | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 冷房機 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 暖房機 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 冷暖房機 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 流し台 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 吊り戸棚 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| ガス（オーブン）レンジ | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| ガス置台 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| ガステーブル | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 換気扇 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 湯沸器 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 風呂釜・浴槽 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 洗面台 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 照明器具 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 網戸 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 畳・襖 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| 物置 | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| ＴＶアンテナ | □有 ・ □無 ・ □撤去 | |
| □有 ・ □無 ・ □撤去 | ||
| □有 ・ □無 ・ □撤去 | ||
| □有 ・ □無 ・ □撤去 | ||
| □有 ・ □無 ・ □撤去 | ||
| □有 ・ □無 ・ □撤去 | ||
| □有 ・ □無 ・ □撤去 |
※使用不可の場合は備考欄に「使用不可」と記載。
付帯状況と取り扱い
有―該当の設備有り 無―該当の設備無し 撤去―売主が撤去する（あるいは別途有償で譲渡する）
表２ 物件の状況 本物件は通常の経年変化によるほか、下記のとおりの状況。
| 項 目 | 状 況 | |
| 建 物 |
(1)雨漏り | □現在まで雨漏りを発見していない。 □過去に雨漏りがあった。 箇所 ： 修理工事 ： 未 ・ 済 昭和 ・ 平成 年 月頃 □現在雨漏り箇所がある。 箇所 ： |
| (2)白蟻被害 | □現在まで白蟻の被害を発見していない。 □白蟻予防工事 ： 未 ・ 済 昭和 ・ 平成 年 月頃 □過去に白蟻の被害があった。箇所 ： 駆除と修理工事 ： 未 ・ 済 昭和 ・ 平成 年 月頃 □現在白蟻の被害がある。 箇所 ： |
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| (3)建物の瑕疵（傾き・腐食・不具合等） | □発見していない ・ □発見している 箇所・状況： |
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| (4)給排水施設の故障・漏水 | □発見していない ・ □発見している 箇所・状況： |
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| (5)新築時の建築確認済書・設計図書 | 建築確認済書 ： □有 ・ □無 設計図書 ： □有 ・ □無 建設業者 ・ 宅建業者 ： |
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| (6)住宅性能評価 | □無 ・ □有（□新築 ・ □既存 平成 年 月） | |
| (7)増改築・修繕・リフォームの履歴 | □知らない ・ □知っている（ 年 月頃） 箇所 ・ 内容 ： 建設業者 ： 建築確認済書 ： □有 ・ □無 設計図書 ： □有 ・ □無 |
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| 土 地 |
(8)境界画定の状況・越境 | |
| (9)土壌汚染の可能性 | ・敷地の住宅以外（店舗・工場等）の用途での使用履歴 □知らない □知っている（ 年 月頃． 用途： ） |
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| (10)地盤の沈下、軟弱 | ||
| (11)敷地内残存物（旧建物基礎・浄化槽・井戸等） | ||
| 周 辺 環 境 |
(12)騒音・振動・臭気等 | □知らない ・ □知っている 状況 ： |
| (13)周辺環境に影響を及ぼすと思われる施設等 | □知らない ・ □知っている 状況 ： |
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| (14)近隣の建築計画 | □知らない ・ □知っている 状況 ： |
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| (15)電波障害 | □知らない ・ □知っている 状況 ： |
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| (16)近隣との申し合わせ事項 | ||
| (17)浸水等の被害 | □知らない ・ □知っている 時期・程度 ： |
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| (18)事件・事故・火災等 | □知らない ・ □知っている 概要 ： |
|
| (19)その他売主から買主へ引継ぐべき事項 | ||
| 平成 年 月 日 |
平成 年 月 日付（□不動産 ・ □区分所有建物 ・ □借地権付建物）売買契約に関し、本物件の付帯設備および状況が
上記のとおりであることを売主は、買主に告知しました。
＜売 主＞
住所 ・ 氏名
住所 ・ 氏名
上記の通り、売主より告知を受けました。
＜買 主＞
住所 ・ 氏名
住所 ・ 氏名
| 物件確認書（告知書）ご記入にあたって |
不動産について「隠れた瑕疵」がある場合には、売主は無過失責任を負うことになっていますが、売主が「隠れた瑕疵」を知っていて告げない場合は、さらに深刻なトラブルをまねくことになります。国土交通省では宅地又は建物の過去の履歴や隠れた瑕疵など、売主や所有者にしかわからない事項について、売主からの告知書を提出することにより、将来の紛争の防止に役立てることが望ましいと指導しています。 ご記入をお願いします。 |
| 項 目 | 状 況 | |
| 建 物 |
(1)雨漏り | 天井からのものだけでなく、外壁やサッシ取付部分等からの吹き込みやシミがある場合も記入してください。 |
| (2)白蟻被害 | 売買対象の建物、敷地内の物置、建物周辺部の植木等も含めて記入してください。 | |
| (3)建物の瑕疵（傾き・腐食・不具合等） | 建物全体の傾き、部分的な傾き、木部の腐食（特に浴室・洗面所・台所等の水回りに留意）、サビ（ベランダ等の鉄製部分等）、建築部材（アスベスト・ホルムアルデヒド等）、その他不具合を記入してください。 | |
| (4)給排水施設の故障・漏水 | 配水管の割れ・水漏れ、赤サビ水・濁り・詰まり等、給排水関係の不具合を記入してください。 | |
| (5)新築時の建築確認済書・設計図書 | 新築時の建築確認済書、設計図書の有無。 新築に係った建設業者、不動産取得時に係った不動産流通業者を記入してください。 |
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| (6)住宅性能評価 | 新築または既存住宅の住宅性能評価を受けているか否か。 | |
| (7)増改築・修繕・リフォームの履歴 | 壁や柱の撤去・移動等の増改築・間取り変更を行っている場合は、耐力構造に影響を及ぼす可能性があるので、特に留意して下さい。 | |
| 土 地 |
(8)境界画定の状況・越境 | 境界に関する取決め書や隣地との共有塀の有無や管理方法等、境界について引継事項がある場合に記入してください。また、屋根や塀、フェンス、塀、植木等の隣地への越境あるいは隣地からの越境、道路への越境がある場合にも記入してください。 |
| (9)土壌汚染の可能性 | 土壌汚染調査等の状況、土壌汚染等の瑕疵の存否又は可能性の有無、過去の所有者と利用状況、周辺の土地の過去及び現在の利用状況を記入してください。 | |
| (10)地盤の沈下、軟弱 | 地盤が弱い（当該土地が以前に水田や池、沼等であった場合等が考えられます）場合や、建物建築に当たって通常よりも強固な地盤が必要である場合は記入してください。また売買物件の地盤が現実に沈下している場合は、その場所と状況についても記入してください。 | |
| (11)敷地内残存物（旧建物基礎・浄化槽・井戸等） | 旧建物基礎や浄化槽および建築廃材（いわゆる「ガラ」等の残存物）、撤去費用を要する不要物がある場合に記入してください。 | |
| 周 辺 環 境 |
(12)騒音・振動・臭気等 | 一般的な観点から判断して気になると思われるものについて記入してください（道路・電車・飛行機・工場・店舗等によるものが考えられます）。 |
| (13)周辺環境に影響を及ぼすと思われる施設等 | 一般的な観点から判断して気になると思われるものについて記入してください（ゴミ処理場、暴力団事務所、火葬場等が考えられます）。 | |
| (14)近隣の建築計画 | 売買物件に影響を及ぼすと思われる近隣の建築計画があれば記入してください。 | |
| (15)電波障害 | テレビ等の電波に障害がある場合に記入してください。 | |
| (16)近隣との申し合わせ事項 | 近隣地域（自治会・町内会等）での協定や取決め（ゴミ集積場所、自治会・町内会費等）で特に買主に引き継ぐべき事項を記入してください。 | |
| (17)浸水等の被害 | 床上・床下等を問わず、浸水の事実について、また周辺地域が浸水の多い地域であればその事実も記入してください。 | |
| (18)事件・事故・火災等 | 売買物件やその近隣での自殺、殺傷事件等の心理的影響があると思われる事実があれば記入してください。 また、火災についてはボヤ等についても記入してください。 |
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| (19)その他 売主から買主へ引継ぐべき事項 |
表記列挙項目の補足説明や、列挙項目以外（近隣とのトラブル等）で、買主に説明すべき事実があれば記入してください。 | |
